專訪西南醫院馮華：高血壓腦出血手術 如何保護腦白質纖維束

神外前沿訊，雖然高血壓腦出血的外科干預效果，在國際上一直存在爭議，但中國存在特殊國情，外科干預有其存在的合理性和必要性。此外，高血壓腦出血手術更要避免醫源性的白質纖維束損傷，以期很大程度的保護與保留患者的腦功能。近日，軍醫大學第一附屬醫院（重慶西南醫院）神經外科主任馮華教授接受了《神外前沿》新媒體專訪，回答了上述問題。

訪談要點
1、中國國情
對于高血壓腦出血的手術干預，我認為應該是“white matter recover"，就是說還是要保留白質纖維束的功能。
另外，要對目前大家認為的高血壓腦出血手術適應癥，做出改變才行。雖然說國外的多中心的研究，最后都沒有得到外科手術效果比內科更優。
第一，對于西方國家高血壓腦出血不是問題。對于中國和亞洲人，高血壓腦出血是問題；第二，研究結構說手術治療沒效，只是國外這兩套臨床試驗的條件下顯示，外科手術并不比內科療效好，但是也沒有說明外科手術療效低于內科，而且在真實世界的條件下，保守治療沒效的腦疝病人，不是都選擇開刀去了嗎？開刀不是有相當的病人救活了嗎？
不存在倫理的問題，對生命來說，活著就是比死了好。現實中可能就是死亡率降低了，但是殘廢率確實提高了，這是肯定的，因為原來是救不活的，現在能活下來，但是殘廢了。從倫理學上來看，從對生命的尊重來看，應該救治。
但是從家庭和社會的負擔來說，高度殘廢的病人，肯定對社會和家庭負擔更重，從社會資源的消耗來說，活著消耗的更多。
我覺得國外的這兩大類臨床試驗，不符合中國國情。雖然叫多中心研究，但仔細看一下，比如我們科室參加的一項微創治療高血壓腦出血的國際臨床實驗，我們貢獻了5例病人以后，就不讓我們在再貢獻了。
我做的病人比試驗發起者的病例數多，所以在進展中給我們發了獎牌，就不讓我們再入組病例了，所以我覺得這個多中心研究的很多參加單位的技術成熟度不夠，沒把手術做好。有些中心只做一兩例，這么少的手術量，質量控制就很難。
事實上主張高血壓腦出血早期手術的是日本。當然，由于日本的生活條件或者飲食習慣和我們中國不一樣，日本人口老齡化也越來越重，發病主要是老年人，而中國人是主要是“壯年到老年"的人。

大腦的灰質（gray matter）和白質（white matter）

要根據醫院自身的條件，有條件的醫院用內鏡進行血腫清除，而基層醫院選擇穿刺引流，我認為都是合理的。現在我們有些基層醫院做穿刺引流，覺得救治的效果還可以，但為什么效果還可以，現在說不清楚。而且這個結果如果沒有符合循證醫學的要求，也是不被承認的。
包括我和游潮教授在寫高血壓腦出血外科治療的指南和專家共識的時候,我們對于手術的術式，沒有做硬性規定。

我經常在會議上講，我從小是生在縣醫院、長在縣醫院，中國基層醫院神經外科面臨的主要問題有兩個，腦外傷和高血壓腦出血。腦外傷隨著酒駕的入刑和安全生產的管理，發病率事實上是在不斷下降。所以說中國基層醫院神經外科生存和發展的主要方向是高血壓腦出血的外科救治。所以，我覺得雖然高血壓腦出血不高大上的技術，但卻是最重要的基礎。

3D SLICER在高血壓腦出血上的應用，應該盡可能的把白質纖維束顯示出來，我們不僅僅要看血腫，而是要盡最大的可能避免醫源性的白質纖維束損害，這樣病人才能取得療效。甚至很多用穿刺引流的方法效果比較好，可能穿刺引流可能沒有醫源性的造成白質纖維束纖的損害。

有兩種方式，腦功能區指的是皮層的灰質，現在腦功能區可以用磁共振的BOLD功能成像來反映；腦白質纖維束，可以用磁共振的DTI來反應。我們手術不僅僅要保護功能區，還應該保護白質纖維束。之前因為技術手段等原因，我們對纖維束保護不重視。

如果說灰質細胞像個電站，那白質纖維束就像電纜，電站和電纜毀損了都不行。所以我提出來一個新的說法-white matter recover，腦內源性病變手術切除時，要把白質纖維束的功能保留下來，這樣病人才有可能重建神經網絡。

皮層電刺激中，皮層刺激指的是灰質、皮層下刺激指的是白質。現在大家對白質纖維束開始重視，尤其是內囊區域的纖維束，比如說腦出血以后三偏綜合征，就是內囊白質纖維束受損所造成的。

受訪者簡介

 

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